Механизм образования тромбов в коронарных артериях

Согласно классической триаде Р. Вирхова, 1856 год, причиной развития тромбозов являются: изменение состава крови и свойств крови; патология кровеносных сосудов; нарушения тока крови.

Как известно, гемостаз осуществляется тремя взаимодействующими между собой звеньями – сосудистой стенкой (в которой важная роль принадлежит эндотелию), сосудисто - тромбоцитарным и коагуляционным гемостазом.

Адгезивно – агрегационная функция тромбоцитов.

Современные представления о функционировании тромбоцитарно – сосудистого гемостаза сложились благодаря работам А.А. Шмидта, В.П. Балуды, Д.М. Зубаирова, В.А. Люсова, А.А. Маркосяна, A.L. Copley, P.A. Owren и т.д.

В настоящее время ведущую роль в начальных этапах гемостаза придают тромбоцитам 52. В нормальных условиях, как это было показано Ш. Джонсоном, тромбоциты осуществляют ангиотрофическую функцию, не прикрепляются к стенке сосудов, не склеиваются между собой и не образуют тромбоцитарную пробку.

При нарушении целостности эндотелия происходит выделение тромбогенных факторов. Среди них - коллаген базальной мембраны, который обнажается при повреждении стенки сосуда и стимулирует адгезию и агрегацию тромбоцитов. Важнейшими плазменными кофакторами этого процесса являются ионы кальция и синтезируемый в эндотелии адгезивный белок – фактор Виллебранда (ФВл).

В момент повреждения эндотелия ФВл выделяется в кровоток и таким образом участвует в регуляции гемостаза. ФВл имеет две основные функции. Первая – связывание и стабилизации VIII фактора свертывания крови (защита VIII фактора от инактивации протеином С и Xа фактором). Вторая – обеспечение связей между тромбоцитами и сосудистой стенкой. ФВл одним концом прикрепляется к структурам базальной мембраны, другим – взаимодействует с рецепторами адгезивных белков на мембране тромбоцитов – гликопротеинами Ib, которые экспрессируются при активации тромбоцитов.

Параллельно адгезии протекает процесс агрегации тромбоцитов – набухание и склеивание их между собой с образованием отростков и наложением агрегантов на участок повреждения сосуда. Стимулом к агрегации являются многочисленные агонисты, циркулирующие в кровотоке, содержащиеся в атеросклеротической бляшке, субэндотелии, выделяющиеся тромбоцитами – тромбин, тромбоксан А2 (ТхА2), фактор активации тромбоцитов, серотонин, АДФ, катехоламины, а также турбулентное течение крови в стенозированных участках коронарных артерий. Стимуляторы агрегации, в частности, адреналин, действуют посредством экспонирования и экспрессии на мембране тромбоцитов гликопротеинов IIb/IIIa – рецепторов фибриногена 163. Фибриноген, взаимодействуя с этими рецепторами, связывает соседние тромбоциты мостиками с образованием обратимых агрегатов. Образование необратимых агрегатов обеспечивает тромбин, образующийся в зоне гемостаза в течение нескольких секунд, благодаря активации коагуляционного гемостаза по внешнему механизму в малых количествах, а также другие адгезивные белки (фибронектин, тромбоспондин).

В процессе активации, в зоне повреждения, тромбоциты изменяют свою форму от дисковидной до шарообразной с отростками благодаря наличию в них мощной системы сократительных белков: актина, миозина, актинсвязывающего белка. Подобные изменения позволяют тромбоцитам подтягиваться друг к другу, что делает гемостатическую тромбоцитарную пробку прочной и несмываемой и, кроме того, осуществляется ретракция кровяного сгустка. Активация сократительных белков обеспечивает также дегрануляцию содержимого гранул тромбоцитов. При этом кроме перечисленных ранее стимуляторов агрегации, из тромбоцитов выделяются антигепариновый фактор 4 и b-тромбоглобулин, являющиеся маркерами активации тромбоцитов, а также тромбоцитарный фактор роста.

Способностью активировать агрегацию обладают такие агенты как фактор активации тромбоцитов, фактор некроза опухолей, интерлейкины, лейкотриены, ионы магния.

Чрезвычайно важную роль в регуляции адгезивно - агрегационной функции тромбоцитов играют производные арахидоновой кислоты, высвобождающиеся под влиянием фосфолипаз тромбоцитарной мембраны, которые, в свою очередь, активизируются при повышении концентрации цитоплазматического кальция. В дальнейшем из арахидоновой кислоты под влиянием циклооксигеназы образуются простагландины G2 и H2, из которых в тромбоцитах под влиянием тромбоксансинтетазы синтезируется ТхА2, а в сосудистой стенке благодаря простациклинсинтетазе – основной ингибитор агрегации простациклин (простагландин I2).

Совместно с выделяемой тромбоцитами АДФ, ТхА2 способствует агрегации циркулирующих тромбоцитов, вазоконстрикции, снижению кровотока и закрытию участка поражения тромбоцитарной «пробкой».

Роль коагуляционного гемостаза в процессах тромбообразования при атеросклерозе.

Тромбообразование в месте повреждения сосудистого эндотелия связано с активацией системы свертывания крови, что происходит по двум путям: внешнему и внутреннему. Активация по внешнему пути начинается со сборки комплекса ТФ с активированным фактором VIIа, а активация внутреннего пути включает в себя образование внутреннего теназного комплекса, состоящего из активированных факторов VIIIа и IXа. Оба комплекса обладают способностью превращать фактор X в его активную форму, который вместе с активированным фактором Vа образует протромбиназный комплекс, превращающий протромбин в тромбин, инициирующий образование фибринового сгустка.

Главная роль в тромбогенности атеросклеротических повреждений принадлежит внешнему пути коагуляции, где ключевым компонентом является ТФ, ответственный за инициацию коагуляционного каскада. Внутренний путь играет важную роль в следующей за стадией инициации, стадии элонгации (роста кровяного сгустка), существенно повышая способность к формированию окклюзирующего тромба.

Образовавшийся фибриновый сгусток, благодаря тромбоцитам, входящим в его структуру, сокращается и уплотняется и прочно закупоривает поврежденный сосуд.

Процессам свертывания крови противодействует противосвертывающая система, которая объединяет системы антикоагулянтов (первичных и вторичных) и фибринолиза.