Действующие клинические рекомендации не требуют регулярного контроля печеночных трансаминаз из-за небольшой частоты серьезных заболеваний печени на фоне приема статинов.

Редкие случаи повышения функциональной активности печени не должны перечеркивать потенциальную пользу от доказанного снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний, что имеет гораздо большее значение для здоровья пациента.

Данные рандомизированных клинических исследований показали, что у пациентов с гиперхолестеринемией и исходно повышенным уровнем АЛТ, АСТ, риск гепатотоксичности на фоне приема статинов не увеличивается.

У пациентов с прогрессирующим заболеванием печени любой причины (этиологии) статины проявляют антифибротический эффект, возможно, за счет профилактики развития синусоидальной обструкции печени.

Систематический обзор и метаанализ 22 исследований, включающий 2345 пациентов, продемонстрировал парадоксальный результат: прием статинов у пациентов с метаболически ассоциированной болезнью печени (жировой стеатоз печени, неалкогольная жировая болезнь печени) сопровождалось снижением уровня АСТ, АЛТ на 35,4% и 31,7% соответственно.

Рандомизированные клинические исследования подтверждают, что статины снижают градиент давления в печеночных венах у пациентов с портальной гипертензией, а также улучшают выживаемость после кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода.

Статины снижают риск развития гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с прогрессирующими заболеваниями печени в целом, но особенно у пациентов с хроническими вирусными гепатитами В и С.

Действующие клинические рекомендации указывают на необходимость отмены статинотерапии только при стойком повышении концентрации АСТ и АЛТ более 3 норм от верхней границы.

Повышение АЛТ, АСТ менее 3х норм:

- продолжить статинотерапию;

- повторить контроль АСТ, АЛТ через 4-6 недель.

Повышение АЛТ, АСТ более 3х норма:

- отмена гиполипидемической терапии;

- контроль АЛТ, АСТ через 4-6 недель после отмены статинов;

- возобновление липидснижающей терапии после нормализации АЛТ, АСТ;

- при сохранении повышенного уровня АСТ, АЛТ – поиск других причин повышения трансаминаз.

- более медленная титрация доз;

- маленькие порции;

- прекращать прием пищи при появлении чувства насыщения;

- не принимать пищу в отсутствии чувства голода;

- избегать жирных, острых, пряных блюд, первые недели лечения;

- мятный и имбирный чай;

- ограничить потребление алкоголя;

- пить больше воды;

- не принимать горизонтальное положение в течение 2 часов после еды;

- не занимать спортом сразу после еды;

- избегать резких запахов.

При диарее:

- исключить молочные продукты, кофе, продукты с подсластителями, газированные напитки;

- уменьшить количество клетчатки в рационе;

- обильное питье.

Как избежать нежелательных явлений при лечении пептидами для похудения:

Персонализированное питание.

Адекватное потребление жиров (7-10 грамм во время каждого приема пищи).

При появлении побочных действий терапии: тошнота (снижение дозы препарата, имбирь, зеленый час, мятные леденцы). Рекомендован вечерний пятничный прием препарата. Не ложиться спать 2 часа после еды.

Профилактика потери мышечной массы – адекватное потребление белка (1,2 -2,0 грамм белка\кг массы тела в сутки). Силовые упражнения для сохранения мышечной и костной массы (физические силовые тренировки 2-3 в неделю).

Возможно дополнительное назначение сывороточного протеина (20 – 40 гр\сут): PRIME KRAFT Фисташковое мороженое, 2 мерные ложки порошка развести в 200 – 250 мл воды, принимать 1-2 раза в день.

Креатин моногидрат (PRIME KRAFT Creatine monohydrate Pure, 1 мерную ложку порошка развести в 200 мл воды, принимать 1 раз в день, утром).

Адекватная физическая активность, сон, стресс-менеджмент.

Профилактика дефицита нутриентов (железа, кальция, магния, цинка, витамина Д, витаминов В12, А, Е, К, С).

Омега 3 ПНЖК 2 гр в сут длительно.

Two-Per-Day от Life Extension, по 1 кап 2 раза в день, утром и вечером 4 недели прием, 1 неделя перерыв, длительно.

Витамин Д3 2000 МЕ длительно.

Профилактика ЖКБ:

Урсодезоксихолевая кислота 10 мг\кг 1 раз в день, после ужина 6 мес, курсовой прием.

Рекомендации для пациентов, принимающих пептиды для похудения:

На фоне лечения данным препаратом важно не пропускать приемы пищи, есть маленькими порциями, избегать жирных продуктов и алкоголя! При появлении запоров рекомендовано увеличить количество клетчатки в рационе (с помощью овощей) или добавить псиллиум (шелуха семян подорожника). Клетчатка требует большего объема выпиваемой жидкости - 30 мл на кг идеальной массы тела. В случае появления болей в животе, неукротимой диареи и рвоты, аллергической реакции - вызов скорой помощи.

На фоне лечения данным препаратом важно не пропускать приемы пищи, есть маленькими порциями, избегать жирных продуктов и алкоголя! При появлении запоров рекомендовано увеличить количество клетчатки в рационе (с помощью овощей) или добавить псиллиум (шелуха семян подорожника). Клетчатка требует большего объема выпиваемой жидкости - 30 мл на кг идеальной массы тела. В случае появления болей в животе, неукротимой диареи и рвоты, аллергической реакции - вызов скорой помощи.

КАГ активно применяют в кардиологической практике. В послед­нее десятилетие это исследование стало рутинным диагностическим методом в комплексном обследовании больных ИБС. Тем не менее, в практической работе часто возникают вопросы о показаниях и сроках проведения КАГ в различных клинических ситуациях.

КАГ — инвазивное диагностическое исследование, проводимое для оценки состояния коронарных артерий и коронарного крово­тока, обнаружения патологических изменений артерий, а также для качественной и количественной характеристики поражённых сегментов артерий.

При ангиографическом исследовании в коронарные артерии селективно вводят рентгеноконтрастное вещество и производят многопроекционную съёмку. Исследование проводят в лаборатории, оснащённой современными ангиографическими уста­новками, где есть все условия и необходимое оборудование для борьбы с большими и малыми осложнениями (при постоянном мониторировании ЭКГ и АД). Исследование проводят традицион­ным бедренным доступом (в последние годы широко применяют лучевой доступ).

Задачами КАГ являются:

· уточнение диагноза в случаях недостаточной информативности результатов неинвазивных методов обследования

· определение возможности реваскуляризации миокарда и характера вмешательства

Полученные в результате ангиографического исследования данные позволяют наиболее объективно определить тактику ведения больного и своевременно выбрать оптимальный метод лечения: консервативная терапия или операция реваскуляризации миокарда (эндоваскулярная ангиопластика и стентирование коронарных артерий и аортокоронарных шунтов или аортокоронарное шунтирование).

Также, КАГ позволяет определить:

• тип кровоснабжения миокарда и варианты отхождения коронарных артерий

• наличие, локализацию, протяжённость, степень и характер атеросклеротического поражения коронарного русла

• признаки осложнённого поражения (тромбоз, изъязвление, кальциноз и т.д.)

• спазм коронарной артерии

• миокардиальный мостик

• степень коллатерального кровотока

• аномальную анатомию коронарных артерий

По срокам выполнения КАГ условно можно разделить на:

• экстренную

• неотложную

• плановую

Экстренная КАГ (в течение 6 ч) выполняется в случае развития острого коронарного синдрома (ИМ, нестабильная стенокардия), при рецидивирующем болевом синдроме, рефрактерном к адекватной антиангинальной терапии.

Неотложная КАГ (в течение 6-12 ч) выполняется:

• при ухудшении состояния больного, находящегося на лечении в стационаре по поводу прогрессирования стенокардии напряжения

• в случае присоединения приступов стенокардии покоя

• при отсутствии эффекта от максимальной антиангинальной терапии

• в случае ухудшения состояния больного после проведённой эндоваскулярной операции или аортокоронарного шунтирования (болевой синдром, отрица­тельная динамика на ЭКГ, повышение уровня кардиоспецифических фермен­тов и др.)

Плановая КАГ проводится в следующих случаях:

• Объективные признаки ишемии миокарда: преходящие изменения ишемического характера, зарегистрированные на ЭКГ покоя или по данным суточного мониторирования ЭКГ; положительная проба с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил-тест, ЧПЭС, стресс-ЭхоКГ, сцинтиграфия миокарда)

• Приступы стенокардии напряжения и покоя на фоне антиангинальной терапии

• Ранняя постинфарктная стенокардия

• Критерии высокого риска ИБС по результатам неинвазивного обследования

• Опасные желудочковые нарушения ритма в анамнезе с высоким риском кли­нической смерти, указание на внезапную клиническую смерть

• Перед операциями на клапанном аппарате сердца после 40-летнего возраста

• Дифференциальная диагностика с некоронарогенными заболеваниями мио­карда (в том числе атипичный болевой синдром, ДКМП, ГКМП)

• Социальные показания при минимально выраженных и нечётких признаках ишемии миокарда, при условии, что профессия больного связана с риском для жизни других людей (лётчики, водители) или боевыми дежурствами

• У больных после трансплантации сердца общепринятый протокол наблюде­ния включает ежегодное проведение КАГ, часто в сочетании с ВСУЗИ

Риск осложнений при проведении КАГ не превышает 2% и в значительной степени зависит от тяжести состояния больного и сопутствующих заболеваний.

В настоящее время считается, что абсолютных противопоказаний для проведения КАГ нет. К относительным противопоказаниям относят ряд состояний:

• острая почечная недостаточность

• хроническая почечная недостаточность (уровень креатинина в крови не более 150 ммоль/л)

• активное желудочно-кишечное кровотечение, обострение язвенной болезни

• выраженная коагулопатия

• выраженная анемия

• острое нарушение мозгового кровообращения

• выраженное нарушение психического состояния больного

• серьёзные сопутствующие заболевания

• отказ больного от возможного дальнейшего лечения после исследования

• анафилактический шок на контрастное вещество в анамнезе

• выраженное поражение периферических артерий, ограничивающее артери­альный доступ

• декомпенсированная сердечная недостаточность или острый отёк лёгких

• злокачественная АГ, плохо поддающаяся медикаментозному лечению

• интоксикация сердечными гликозидами

• выраженное нарушение электролитного обмена

• лихорадка неизвестной этиологии и острые инфекционные заболевания

Обследование больного перед КАГ включает:

• уточнение анамнеза заболевания, оценка клинического состояния, сопутствующей патологии

• лабораторные исследования: определение маркёров гепатитов, ВИЧ, RW,определение группы крови, резус-фактора, проведение общего анализа крови, биохимического анализа крови

• инструментальные обследования: ЭКГ, ЭхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки; УЗДГ брахиоцефальных артерий, артерий нижних конечностей

Перед проведением КАГ пациент в обязательном порядке подписывает форму информированного согласия.

Подготовка к ангиографическому исследованию включает:

• подготовка места пункции (правое запястье, правая паховая складка)

• душ, туалет, смена постельного белья

• плановый приём лекарств

• явка пациента натощак

• видеокассета и лазерный диск

При анализе коронарограмм оценивают следующие признаки, характеризующие изменения коронарного русла:

- локализация, длина, диаметр и конфигурация коронарных артерий

- наличие и степень обструкции коронарного просвета

- характер поражения (в том числе наличие атеромы, тромба, расслоения, спазма или миокардиального мостика)

- наличие кровотока

- присутствие и количество коллатеральных сосудов

Анализ кровотока по стенозированной коронарной артерии осуществляется в соответствии с классификацией, предложенной исследовательской группой рандомизированного исследования Тромболизис при Инфаркте Миокарда (TIMI):

Кровоток степени TIMI – 0: отсутствие перфузии – дистальнее места сужения или окклюзии нет антеградного кровотока.

Кровоток степени TIMI – I: отсутствие перфузии с частичным поступлением контрастного вещества дистальнее места сужения –контрастное вещество проникает за область сужения, но «смывается» и не может адекватно заполнить дистальное коронарное русло за время выполнения ангиографии.

Кровоток степени TIMI – II: слабая перфузия – контрастное вещество проникает за зону сужения и заполняет дистальное русло артерии, однако скорость проникновения и скорость вымывания контраста значительно замедлены по сравнению с аналогичными показателями в кровоснабжаемых нестенозированными сосудами сегментов.

Кровоток степени TIMI – III: полная перфузия – антеградный кровоток дистальнее стеноза, контрастирование сопоставимо по скорости заполнения и вымывания с контрастированием сравнимых участков коронарного русла, кровоснабжаемых несуженными венечными артериями.

Для оценки характера и тяжести стенозирующего процесса в венечных артериях используется модифицированная морфологическая классификация стенозов АСС\АНА (American College of American Heat Association, 1988 г.):

Тип А – минимальная сложность, высокая частота успеха ТЛБАП (более 85%), низкая степень риска (частота осложнений менее 5%);

Тип В – средняя сложность, средняя частота успеха ТЛБАП (60 – 85%), средняя степень риска (частота осложнений 10 – 15%);

Тип С – высокая сложность, низкая частота успеха баллонной дилатации (менее 60%), высокая степень риска (частота осложнений 20 – 25%).

Всем больным, перенёсшим инвазивную процедуру, необходим контроль эффективности давящей повязки и состояния места пункции артерии, температуры тела. Необходима регистрация ЭКГ, контроль АД, диуреза, а при наличии сопутствую­щей патологии - мониторинг соответствующих параметров. Больной должен выпить 1 л негазированной питьевой воды в течение 1 ч — на следующий день необходимо провести контроль общего анализа мочи. Постельный режим после использования бедренного доступа — до 24 ч, после лучевого доступа — 2-3 ч. При выполнении про­цедуры лучевым доступом больного можно выписывать из стационара через 3-4 ч после процедуры, при бедренном доступе, как правило, через 18-24 ч. Дальнейшая тактика ведения больного на амбулаторном этапе в основном определяется характером и степенью поражения коронарных артерий.

Мне бы хотелось остановиться на перечислении показаний к КАг при определенных состояниях:

Показаниями для назначения больному КАГ при стабильной стенокардии для решения вопроса о возможности выполнения ангиопластики или шунтирования являются:

• тяжелая стенокардия III-IV ФК, сохраняющаяся при оптимальной антиангинальной терапии

• признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных методов

• наличие у больного в анамнезе эпизодов ВС или опасных желудочковых нарушений ритма

• прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных тестов

• сомнительные результаты неинвазивных тестов у лиц с социально значимыми профессиями (водители общественного транспорта, летчики и др.)

Рекомендации по проведению коронарной ангиографии с целью установления диагноза у больных стабильной стенокардией (ЕОК, 2006).

Класс I

• Тяжелая стабильная стенокардия (III-IV функционального класса по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества) и высокая вероятность наличия коронарной болезни сердца, особенно при отсутствии адекватного ответа на медикаментозную терапию (В)

• Остановка сердца в анамнезе (В)

• Серьезные желудочковые аритмии (С)

• Раннее развитие среднетяжелой или тяжелой стенокардии после реваскуляризации миокарда (чрескожного вмешательства на коронарных артериях или аортокоронарного шунтирования) (С).

Класс II а

• Неоднозначные или противоречивые результаты неинвазивных тестов при наличии среднего или высокого риска коронарной болезни сердца (С)

• Высокий риск рестеноза после чрескожного вмешательства на коронарных артериях (в прогностически важной области) (С)

Показаниями к проведению диагностической КАГ у больных с нестабильной стенокардией и ОИМ без подъема сегмента ST являются:

1. Пациенты с нестабильной стенокардией высокого или среднего риска, резистентной к первоначальной адекватной медикаментозной терапии или рецидивами симптомов после первоначальной стабилизации. В указанных случаях КАГ должна быть выполнена по экстренным показаниям, т.е. в максимально ранние сроки.

2. Пациенты с нестабильной стенокардией, имевшие изначально критерии низкого клинического риска, но при последующем выполнении неинвазивных тестов выявлены критерии высокого риска.

3. Сохраняющиеся или вновь возникающие симптомы ишемии в покое или при нагрузке (вне зависимости от наличия изменений на ЭКГ).

4. Признаки шока, выраженного застоя в легких или продолжительной гипотензии.

Показания к проведению диагностической КАГ у пациентов с рецидивом стенокардии после операции реваскуляризации миокарда

1. Подозрение на острую окклюзию или подострый тромбоз после операции чрескожной реваскуляризации.

2. Возвратная стенокардия или выявление критериев высокого риска при неинвазивных исследованиях в течение 9 месяцев после выполнения чрескожной реваскуляризации.

3. Возвратная стенокардия в течение 12 месяцев после проведения операции коронарного шунтирования.

4. Выявление критериев высокого риска по данным неинвазивных тестов в любом сроке после реваскуляризации.

5. Пациентам после ЧКВ с подозрением на рестеноз в течение 1-го месяца при отсутствии жалоб с критериями высокого риска по данным неинвазивных исследований.

6. Возвратная стенокардия, возникшая в срок более 1 года после операции реваскуляризации при отсутствии критериев высокого риска по данным неинвазивных исследований.

7. Пациенты после операции коронарного шунтирования, с отсутствием жалоб, но с выявленным ухудшением по данным неинвазивных исследований, без критериев высокого риска.

Показания к проведению диагностической КАГ при поступлении пациента с подозрением на острый инфаркт миокарда (подъем сегмента ST или появление блокады левой ножки пучка Гиса на ЭКГ)

1. Пациентам любого возраста, которым может быть выполнена чрескожная реваскуляризация инфаркт-связанной артерии в сроки до 12 часов от начала острого инфаркта миокарда (или более 12 часов при сохраняющихся клинических проявлениях), как альтернатива тромболитической терапии.

Дополнительные условия:

- в первые 3 часа от начала ОИМ время, планируемое на организацию коронарографии и чрескожного вмешательства не должно превышать 60 минут. В сроки 3-12 часов – 90 минут;

- центр, где выполняются вмешательства у данной категории больных и операторы, выполняющие исследования должны обладать достаточным опытом;
- рекомендуется также наличие круглосуточной кардиохирургической поддержки на базе центра.

2. Как реперфузионная стратегия у пациентов в первые 12 часов ОИМ при противопоказаниях к проведению тромболитической терапии.
3. Пациенты с признаками кардиогенного шока, развившегося в сроки до 36 часов от начала ОИМ, которым реваскуляризирующая операция может быть выполнена в срок до 18 часов от появления признаков шока.
4. Пациенты, которым была проведена тромболитическая терапия, однако есть признаки, что реперфузия не состоялась и может быть выполнено «спасительное» чрескожное вмешательство (rescue PCI).
5. Выраженные нарушения гемодинамики (но не кардиогенный шок), резистентные к медикаментозному лечению.

Рекомендации для проведения КАГ у пациентов с Q или не-Q ИМ в процессе госпитального лечения:

1. Спонтанная ишемия миокарда или ишемия при минимальных физических нагрузках.

2. Перед хирургической коррекцией механических осложнений инфаркта миокарда (острая митральная недостаточность, дефект межжелудочковой перегородки, псевдоаневризма желудочка сердца и т.д.).

3. Сохраняющаяся нестабильность гемодинамики.

4. Пациенты с ФВ левого желудочка < 40% в сочетании с застойной сердечной недостаточностью, предшествующей реваскуляризацией, либо с наличием злокачественных аритмий.

5. При подозрении на нетромботическую природу возникновения инфаркта миокарда (эмболия, артериит, травма, метаболические или гематологические заболевания, спазм, спонтанная диссекция интимы).

6. Наличие постинфарктой стенокардии.

7. Повторные эпизоды желудочковой тахикардии и/или фибрилляции желудочков, устойчивые к медикаментозной терапии при отсутствии признаков ишемии миокарда.

Рекомендации для проведения диагностической КАГ у пациентов, перенесших ИМ, после окончания стационарного этапа лечения:

1. Повторные эпизоды желудочковой тахикардии/фибрилляции желудочков, устойчивые к медикаментозной терапии.

2. Ишемия при небольших нагрузках с изменениями на ЭКГ и/или нарушениями перфузии по данным изотопных исследований.

3. Клинически значимая застойная сердечная недостаточность на этапе стационарного лечения.

4. Невозможность выполнения нагрузочных тестов, ФВ ЛЖ < 45%.

Рекомендации к проведению диагностической КАГ при клапанной патологии сердца и приобретенных пороках сердца:

1. Перед клапанной хирургией или баллонной вальвулопластикой у взрослых при наличии загрудинных болей, положительных результатах нагрузочных тестов или в обоих случаях.

2. Перед клапанной хирургией у пациентов старше 40 лет, без загрудинных болей и/или наличием множественных факторов риска развития коронарной патологии.

3. Инфекционный эндокардит с признаками эмболии коронарных артерий.

Рекомендации к проведению диагностической КАГ при иных состояниях:

1. Заболевания, поражающие аорту, когда данные о наличии или отсутствии вовлечения коронарных артерий в патологический процесс необходимы для хирургической коррекции патологии (т.е. диссекция или аневризма аорты с подтвержденным наличием коронарной патологии).

2. Гипертрофическая кардиомиопатия при наличии стенокардии.

3. Высокий риск наличия коронарной патологии, когда планируются другие операции на сердце (т.е. перикардэктомия или удаление эмболов из легочной артерии).

4. Потенциальный донор сердца, чей профиль факторов риска указывает на повышенную вероятность наличия коронарной патологии.

5. Асимптоматичные пациенты с болезнью Кавасаки, у которых при проведении эхокардиографии выявлены аневризмы коронарных артерий.

6. Недавняя тупая травма грудной клетки с подозрением на наличие инфаркта миокарда без указаний на наличие патологии коронарных артерий в прошлом.

Функциональные свойства капилляров

Распределение капилляров в разных тканях различно. В метаболически активных тканях (сердце, скелетные мышцы, железистые структуры) плотность капилляров высокая. В менее активных тканях (подкожная клетчатка, хрящ) плотность капилляров низка. Диаметр капилляров также варьирует. У некоторых из них диаметры меньше, чем у эритроцитов. Чтобы пройти через эти капилляры, эритроцитам необходимо временно деформироваться. Кровоток в капиллярах не однороден и зависит в основном от степени сокращения артериол. Скорость кровотока в капиллярах может изменяться от 0 до нескольких мм/с в одном сосуде в течение короткого периода времени. Ритмические колебания кровотока в капиллярах вызваны сокращением и расслаблением прекапиллярных сосудов. Скорость кровотока в капиллярах может быть изменена сокращением и релаксацией мелких артерий, артериол и метартериол. Капилляры лишены гладкой мускулатуры и поэтому не способны к активному сокращению. Однако эндотелиальные клетки, которые формируют капиллярную стенку, содержат актин и миозин и могут изменять свою форму в ответ на определенные химические стимулы. Но изменения формы эндотелиальных клеток не могут регулировать капиллярный кровоток. Следовательно, изменения диаметра капилляра пассивны и вызваны изменениями в прекапиллярном и посткапиллярном сопротивлениях. В покое функционирует только 25-35% капилляров и общая площадь их обменной поверхности составляет 250-350 кв. м.

Вазоактивная роль капиллярного эндотелия

Эндотелий является важным источником веществ, которые вызывают сокращение или расслабление гладкой мышцы сосуда. Простациклин образуется в эндотелии из арахидоновой кислоты и может расслаблять гладкие мышцы сосудов, увеличивая концентрацию цАМФ. Простациклин может высвобождаться при действии механической силы, действующей на эндотелий сосуда, которую вызывает пульсирующий кровоток.

Основная его функция – ингибирование адгезии и агрегации тромбоцитов. Активированные эндотелиальные клетки высвобождают фактор релаксации окись азота NO, который через образование цГМФ вызывает релаксацию сосудов. Эндотелий также синтезирует сосудосуживающий пептид эндотелин. Эндотелин может воздействовать на сосудистый тонус и кровяное давление и участвовать в развитии атеросклероза, легочной гипертензии, сердечной и почечной недостаточности.

Пассивная роль капиллярного эндотелия

Растворенные в плазме крови вещества проходят через капиллярную эндотелиальную стенку тремя способами: диффузией, фильтрацией и пиноцитозом. Диффузия является ключевым механизмом в обеспечении обмена газами, веществами и продуктами обмена между капиллярами и клетками ткани. Проницаемость капиллярной эндотелиальной стенки не одинакова в разных тканях тела (капилляры печени в несколько раз более проницаемы капилляров мышц). Также проницаемость не одинакова по длине капилляра. Венозные концы более проницаемы, чем артериальные. Увеличение интракапиллярного гидростатического давления способствует движению жидкости из сосуда в интерстициальное пространство, а увеличение концентрации осмотически активных частиц внутри сосуда способствует движению жидкости в сосуды из интерстициального пространства.

Лимфатический отдел системы кровообращения, или резорбтивные сосуды

Главная функция лимфатических капилляров состоит в резорбции из тканей белков и жидкости, а лимфатических сосудов – в транспортировке резорбированного материала обратно в кровь. Терминальные сосуды лимфатической системы состоят из широко распределенной сети с замкнутыми концами чрезвычайно проницаемых капилляров. В отличие от капилляров сосудистой системы между эндотелиальными клетками не существует плотных контактов и тонкие филаменты прикрепляют лимфатические сосуды к окружающей соединительной ткани. При мышечном сокращении эти тонкие филаменты натягивают лимфатические сосуды, чтобы открыть пространство между эндотелиальными клетками и дать возможность поступлению белка, крупных частиц и клеток, находящихся в интерстициальной жидкости.

Лимфатические капилляры отводят лимфу в более крупные сосуды, которые впадают в подключичные вены. Только хрящ, кость, эпителий и ткани ЦНС лишены лимфатических сосудов. Функция лимфатических сосудов заключается в возврате фильтрата плазмы из капилляров в систему кровообращения. Эта задача осуществляется за счет давления ткани, усиленного периодической активностью скелетной мускулатуры, сокращением лимфатических сосудов и системой однонаправленных клапанов. Стенки лимфатических сосудов тоньше стенок соответствующих вен и содержат минимальное количество эластичной ткани и гладких мышц. Объем жидкости, транспортируемой через лимфатическую систему за 24 ч, равен приблизительно объему всей плазмы человека.

Лимфатические сосуды являются единственным устройством, посредством которого белок, покидающий сосудистое русло, может быть возвращен в кровь. Кроме возвращения жидкости и белка в сосудистое русло лимфатическая система фильтрует лимфу в лимфатических узлах и удаляет инородные частицы. На объем и состав лимфы влияет наличие в системе лимфатических узлов (их примерно 460). К узлу обычно подходят 2-4 приносящих сосуда, а выходят 1-2 выносящих. При возникновении венозного застоя лимфатические узлы увеличиваются на 40-50%. Скорость тока лимфы значительно варьирует в различных магистральных и органных лимфатических сосудах и зависит от ряда факторов: внесосудистых (сокращений скелетных мышц, перистальтики кишечника, дыхательных экскурсий грудной клетки) и внутрисосудистых (лимфообразования, сократительной активности стенок лимфатических сосудов). Лимфоток почти равен нулю в покоящейся скелетной мышце и увеличивается при нагрузке пропорционально степени мышечной активности. Когда объем интерстициальной жидкости превышает дренажную способность лимфатических сосудов или лимфатический сосуд заблокирован, жидкость накапливается в более эластичных тканях (н-р, подкожная клетчатка), вызывая клинический отек.

Скорость кровотока

Скорость кровотока, которую называют линейной, является скоростью перемещения крови в единицу времени и выражается в единицах расстояния, пройденного кровью, за единицу времени. Объемная скорость кровотока выражается в единицах объема крови, пройденного за единицу времени.

При заданном потоке изменения линейной скорости кровотока обратны изменениям площади поперечного сечения кровеносного русла. Линейная скорость кровотока прогрессивно уменьшается по мере прохождения крови от аорты через артерии к артериолам. В капиллярах скорость падает до своего минимума. При движении крови от венул к полым венам скорость прогрессивно возрастает. Т.о., скорости кровотока в разных отделах системы кровообращения связаны только с соответствующими площадями поперечных сечений. Кроме того, линейная скорость различна для частиц крови, продвигающихся в центре потока и у сосудистой стенки. В центре сосуда она максимальна, а около стенки сосуда она минимальна. Общее время прохождения частиц крови по большому и малому кругам кровообращения в норме составляет примерно 23 сек.

Артериальная система

Основной функцией артериальной системы большого круга кровообращения и легких является доставка крови в капилляры сосудистого русла всего организма. В силу своей эластичности аорта, легочная артерия и их основные ветви формируют систему сосудов, способных вмещать значительные объемы крови. Артериальная система преобразует прерывистый выброс из сердца в непрерывный кровоток через капилляры. Лишь незначительная часть энергии сердечного сокращения переходит в кинетическую энергию движущейся крови к капиллярам во время систолы. Большая часть энергии сохраняется – переходит в потенциальную энергию сосудистой стенки за счет ее растяжения кровью, поступившей в аорту при систоле. Во время диастолы стремление эластичных артериальных стенок вернуться к исходному состоянию превращает эту потенциальную энергию в кинетическую энергию потока крови, движущегося к капиллярам. Если бы артериальные стенки были жесткими, то кровоток к капиллярам во время диастолы прекращался.

Факторы, определяющие величину артериального давления

Измерение артериального давления у пациентов является рутинной процедурой, которая позволяет получить полезную информацию о состоянии их сердечно-сосудистой системы. Факторы, определяющие артериальное давление условно делятся на физические и физиологические. Физические факторы связаны с механическими свойствами жидкости, в то время как физиологические отражают определенные свойства сердечно-сосудистой системы. К основным физическим факторам можно отнести объем крови и compliance (механические свойства стенки сосуда, отражающие его эластические характеристики). Среди физиологических факторов: сердечный выброс (ЧСС х СО) и периферическое сопротивление. Они действуют через один или оба физических фактора. Когда приток крови в артериальную систему равен оттоку, артериальное давление остается постоянным. Если приток крови в артериальную систему превышает отток, то объем крови в ней увеличивается, артериальные стенки растягиваются в большей степени и давление повышается. Противоположная ситуация складывается, когда отток крови из артериальной системы превышает ее приток.

Периферическое сопротивление

Уровень артериального давления зависит от двух физиологических факторов: сердечного выброса и периферического сопротивления. В клинической литературе чаще используют понятие не сердечный выброс, а минутный объем кровообращения (МОК). МОК характеризует общее количество крови, перекачиваемое правым и левым отделами сердца в течение одной минуты. Для условий физического покоя нормальные величины МОК соответствуют диапазону 4-6 л/мин. В период тяжелой работы МОК может увеличиваться в 5-6 раз. Под термином общее периферическое сопротивление сосудов понимают общее сопротивление всей сосудистой системы выбрасываемому сердцем потоку крови. Для расчета ОПСС необходимо определить величину системного АД и сердечного выброса (ОПСС = САД/СВ). При гипертонической болезни величина ОПСС может возрастать в два раза против нормы. Не имеет значения, вызваны ли изменения сердечного выброса изменением ЧСС или систолического объема, или и тем, и другим. Любые изменения в ЧСС, которые уравновешиваются противоположными изменениями систолического объема, не изменят сердечный выброс, поэтому артериальное давление не изменится.

Периферическое артериальное давление

Выброс систолического объема крови в аорту вызывает повышение давления и радиальное растяжение стенок аорты. Эта волна повышенного давления распространяется вниз по аорте и ее ответвлениям гораздо быстрее, чем сама кровь. Этой волной давления является пульс, который можно определить пальпацией периферической артерии. Скорость распространения волны повышенного давления изменяется обратно пропорционально эластичности артериальной системы. Скорость распространения увеличивается с возрастом человека, т.к. в процессе старения артерии становятся менее эластичными. Скорость распространения пульсовой волны также прогрессивно возрастает по мере ее распространения от аорты к периферии. Это увеличение скорости отражает снижение эластичности сосудистой системы в более дистальных отделах по сравнению с более проксимальными. Контур кривой АД меняется по мере перемещения волны вниз по артериальной системе. Это проявляется в виде изменений конфигурации кривой пульса на удаленных участках. По мере распространения волны давления к отдаленным областям: 1)систолические участки волны давления становятся более узкими и увеличиваются, 2)высокочастотные составляющие пульса, такие как выемка, которая появляется в конце периода изгнания крови из желудочка, уменьшаются и вскоре исчезают, 3)горб может появиться на диастолическом участке волны давления в той точке, рядом с которой возникает выемка. Эти изменения кривой пульса отчетливо заметны у молодых людей, но с возрастом они менее выражены. У пожилых пациентов пульсовая волна может распространяться фактически неизмененной от восходящей аорты к периферии. Регуляторные влияния, вызывающие изменения частоты сердечных сокращений, называют хронотропными, а изменения силы сокращений сердца – инотропными.

Интима представлена одним слоем эндотелиальных клеток, которые играют роль метаболически-активного барьера между циркулирующей кровью и стенкой сосуда. Медиа представляет собой самый толстый слой здоровой артерии. Этот средний слой отделен от интимы и адвентиции внутренней и наружной эластическими мембранами, состоящими из эластина. Медиа состоит из гладкомышечных клеток и внеклеточного матрикса и способствует выполнению сосудами своих сократительных и эластических функций. Благодаря наличию эластического компонента, что более характерно для крупных сосудов (аорта и ее ветви), медиа в систолу растягивается под действием высокого давления, создаваемого сердцем, а затем в диастолу сокращается, проталкивая кровь вперед. Мышечный компонент более характерен для малых артериол. Он способствует сокращению или релаксации стенок сосуда, изменяя их сопротивление и тем самым внутрисосудистый кровоток. Адвентиция содержит нервы, а также лимфатические и кровеносные сосуды, которые питают клетки артериальной стенки. Здоровая артериальная стенка выполняет функции, далеко выходящие за рамки простого транспорта крови. В ней постоянно происходят процессы обмена между клеточными компонентами, в основном между клетками эндотелия, гладких мышц и окружающим их внеклеточным матриксом.

Клетки эндотелия

Эндотелий выполняет структурные, метаболические и сигнальные функции, направленные на поддержание гомеостаза сосудистой стенки. Плотно примыкающие друг к другу клетки эндотелия образуют барьер, удерживающий циркулирующую кровь внутри просвета сосуда и ограничивающий выход крупных молекул из кровотока в субэндотелиальное пространство, которое также называется субинтима. При прохождении крови по сосудам она контактирует с молекулами, обладающими противосвертывающими свойствами, которые продуцируются клетками эндотелия. Некоторые из этих молекул остаются на поверхности эндотелия (например, гепарансульфат, тромбомодулин и активаторы плазминогена), в то время как другие поступают в кровоток (например, простациклин и окись азота). Хотя в нормальных условиях обычно преобладают антикоагулянтные свойства, в условиях стресса эндотелий также может продуцировать прокоагулянты.

Клетки эндотелия также способны секретировать вещества, модулирующие сокращение гладких мышечных клеток подлежащего медиального слоя. К их числу относятся агенты, вызывающие расширение (н-р, NO, простациклин) и спазм сосудов (н-р, эндотелин). Они меняют сопротивление сосудистой стенки и тем самым величину кровотока. В здоровой артерии преобладание сосудорасширяющих агентов приводит к эффекту релаксации гладких мышц. Некоторые из агентов, продуцируемых эндотелием (н-р, гепарансульфат, NO), также функционируют в сосудистой стенке, ингибируя поступление гладкомышечных клеток в интиму. Тем самым обеспечивается их сохранение в медиальном слое, характерное для нормально функционирующей сосудистой стенки.

Клетки эндотелия также играют важную роль в регуляции иммунного ответа. В отсутствие патогенных стимуляторов они противостоят адгезии лейкоцитов и поэтому проявляют противовоспалительные свойства. Однако в ответ на локальное повреждение или инфекцию эндотелиальные клетки посткапиллярных венул секретируют цитокины – агенты, направляющие лейкоциты на поверхность эндотелия. При подобной стимуляции эндотелиальные клетки способны продуцировать на поверхности адгезивные молекулы, которые фиксируют мононуклеарные клетки на эндотелии и обеспечивают их миграцию к месту повреждения.

Т.о., эндотелий здоровых сосудов обеспечивает существование внутренней защитной поверхности, обладающей антикоагулирующими и противовоспалительными свойствами, а также способной гомеостатически регулировать их расширение.

Гладкомышечные клетки артериальной стенки

Клетки гладких мышц артериальной стенки обладают сократительной способностью и проявляют синтетическую активность. Различные вазоактивные агенты модулируют функцию сокращения, вызывая сокращение или расширение сосудов. К числу таких агонистов относятся соединения, циркулирующие в крови (н-р, ангиотензин II), высвобождающиеся из нервных окончаний (н-р, ацетилхолин), а также образующиеся в слоях эндотелия (н-р, эндотелин, NO). Клетки гладких мышц способны синтезировать коллаген, эластин и протеогликаны, формирующие внеклеточный сосудистый матрикс. Они также образуют вазоактивные соединения и медиаторы воспаления (н-р, IL-6, TNF-а). Эти синтетические функции интенсифицируются в местах образования атерогенных бляшек и могут являться патогенетическими факторами.

- собственные, вызываемые раздражением рецепторов сердечно-сосудистой системы;

- сопряженные, обусловленные активностью любых других рефлексогенных зон;

- неспецифические, которые воспроизводятся в ответ на неспецифические влияния (в условиях физиологического эксперимента, а также в патологии).

Наибольшее физиологическое значение имеют собственные рефлексы сердечно-сосудистой системы, которые возникают чаще всего при раздражении барорецепторов магистральных артерий в результате изменения системного давления. Так, при повышении давления в аорте и каротидном синусе происходит рефлекторное урежение частоты сердцебиения. К собственным кардиальным рефлексам относят также те из них, которые возникают в ответ на раздражение хеморецепторов при изменении напряжения кислорода в крови, в ответ на механическое раздражение сердечных камер. То есть собственные кардиальные рефлексы составляют основу нейрогенной регуляции деятельности сердца. Сопряженные кардиальные рефлексы представляют собой эффекты раздражения рефлексогенных зон, не принимающих прямого участия в регуляции кровообращения. Например, брадикардия в ответ на раздражение механорецепторов брюшины, при надавливании на глазные яблоки.

Гуморальные влияния на сердце. Прямое или опосредованное действие на сердце оказывают практически все биологически активные вещества, содержащиеся в плазме крови. В то же время круг фармакологических агентов, осуществляющих непосредственную гуморальную регуляцию сердца достаточно узок. Такими веществами являются катехоламины мозгового вещества надпочечников (адреналин, норадреналин, дофамин). Действие других гормонов (глюкагон, гормоны щитовидной железы, инсулин) на миокард неспецифическое и реализуется опосредованно, например, через влияние на активность симпатоадреналовой системы. (Подробнее об этих механизмах можно узнать на циклах усовершенствования кафедр патофизиологии и биохимии нашей Академии).

Оба раздела вегетативной нервной системы тонически влияют на зону сердечного пейсмекера, или синоатриального узла. Симпатическая нервная система увеличивает автоматию, тогда как парасимпатическая угнетает ее. Изменения ЧСС обычно обусловлены совместным действием этих двух отделов вегетативной нервной системы. Так, ЧСС возрастает при уменьшении активности парасимпатической нервной системы и увеличении активности симпатической нервной системы и уменьшается при противоположных условиях.

Влияние парасимпатической нервной системы. У людей эфферентные волокна блуждающего нерва проходят вниз по шее вблизи общих сонных артерий и затем через средостение и образуют синапсы с постганглионарными клетками. Большинство клеток сердечных ганглиев располагаются вблизи С-А и А-В узлов. Правый блуждающий нерв оказывает влияние преимущественно на С-А узел. Стимуляция этого нерва замедляет возникновение процесса возбуждения С-А узла и может даже остановить его на несколько секунд. Левый блуждающий нерв, главным образом, подавляет А-В узел, вызывая предсердно-желудочковую блокаду различной степени.

С-А и А-В узлы содержат много холинэстеразы, фермента, разрушающего нейротрансмиттер ацетилхолин, который, высвобождаясь из окончаний блуждающих нервов, быстро гидролизуется. Благодаря его быстрому разрушению воздействия, вызываемые любой стимуляцией блуждающего нерва, очень быстро прекращаются после окончания стимуляции. Кроме того, влияние блуждающего нерва на деятельность С-А и А-В узлов имеет очень короткий латентный период, поскольку осуществляется без участия вторичных мессенджеров. Сочетание двух особенностей блуждающих нервов – короткого латентного периода и быстрого угасания ответной реакции – позволяет блуждающим нервам регулировать деятельность С-А и А-В узлов при каждом сокращении сердца.

Влияние симпатической нервной системы. Симпатические нервы, иннервирующие сердце, образуют синапсы в шейных ганглиях. Постганглионарные сердечные волокна симпатических нервов достигают основания сердца и распределяются по различным камерам сердца, образуя обширное нервное сплетение эпикарда. Затем они проходят сквозь миокард вдоль коронарных сосудов. Как и блуждающие нервы, правые и левые симпатические нервы распределены по разным зонам сердца.

В отличие от мгновенного угасания ответной реакции после прекращения влияния блуждающего нерва воздействие, вызываемое стимуляцией симпатических нервов, после прекращения стимуляции ослабевает постепенно. Большую часть норадреналина, выработанного во время стимуляции нервных волокон симпатической нервной системы, захватывают нервные окончания, оставшееся количество поступает в общий кровоток. Влияние симпатической нервной системы на сердце достигает максимума гораздо медленнее, чем наступает угнетение сердечной деятельности, вызванное стимуляцией блуждающего нерва (норадреналин вырабатывается нервными окончаниями сердечных нервных волокон симпатической нервной системы довольно медленно, норадреналин влияет на сердце через систему вторичных мессенджеров – аденилатциклазу).

Т.о., влияние симпатической нервной системы изменяет частоту сердечных сокращений и проведение по А-В узлу гораздо медленнее по сравнению с влиянием блуждающего нерва. Следовательно, если активность блуждающего нерва может регулировать работу сердца при каждом сердечном сокращении, то влияние нервных волокон симпатической нервной системы не осуществляет такую регуляцию.

Сердечные клетки, ответственные за электрическое возбуждение, разделены на 3 типа:

1) клетки пейсмекера – водителя ритма (в СА-узле и в АВ-узле)

2) специализированная быстро проводящая ткань (волокна Пуркинье)

3) мышечные клетки желудочков и предсердий

Сарколемма сердечных клеток каждого типа представлена бислоем фосфолипидов, который в основном непроницаем для ионов. В мембранах клеток есть участки, состоящие из специализированных белков, которые служат ионными каналами, активными и пассивными переносчиками. Эти переносчики помогают поддерживать градиенты концентрации ионов и разность потенциалов между внутренней средой и наружной поверхностью клеток. В норме концентрация ионов натрия и кальция гораздо больше снаружи клетки, а концентрация ионов калия гораздо больше внутри клетки. В покое клеточная мембрана относительно проницаема для К+, но значительно менее проницаема для Na+ и Ca2+. Таким образом, K+ стремится диффундировать из клетки наружу по направлению калиевого концентрационного градиента.

В основе возникновения потенциала действия лежит миграция через мембрану тех или иных ионов. Она зависит от двух основных факторов: энергетической характеристики и степени проницаемости мембраны по отношению к определенному иону.

Для изучения электрической деятельности отдельных клеток сердца исследователи вводят внутрь них микроэлектроды и измеряют разность потенциалов между внутренней и внешней средой клеток. Изменения потенциала мышечного волокна сердца показаны на. В точке b, когда электрод проникает внутрь мышечного волокна сердца, регистрируется разность потенциалов между внутренней и внешней стороной клеточной мембраны. Потенциал внутри клетки примерно на 90мВ ниже, чем у окружающей среды. В точке c после возбуждения клеточная мембрана быстро деполяризуется.

Быстрое нарастание потенциала действия обозначается как фаза 0. За нарастанием мгновенно следует короткий период частичной ранней реполяризации (фаза 1) и затем плато (фаза 2). Мембрана затем реполяризуется (фаза 3) до тех пор, пока поляризация снова не достигнет состояния покоя (фаза 4). В сердце наблюдаются два основных типа потенциалов действия. Первый тип, быстрый ответ, возникает в нормальных миоцитах предсердий и желудочков и в проводящих волокнах.

Другой тип потенциала действия, медленный ответ, встречается в синоатриальном и атриовентрикулярном узлах. Потенциал покоя мембраны (фаза 4) быстрого ответа значительно более отрицателен, чем потенциал покоя медленного ответа. Кроме этого, крутизна нарастания (фаза 0), амплитуда потенциала действия быстрого ответа больше, чем у медленного ответа. Амплитуда потенциала действия и крутизна нарастания являются важными факторами, определяющими то, как быстро будет распространяться потенциал действия. В ткани сердца с медленным ответом потенциал действия проводится более медленно, чем в ткани сердца с быстрым ответом.

Любое действие, которое делает заряд мембраны менее отрицательным, чем уровень потенциала покоя, приводит к открытию отдельных натриевых каналов. Быстрая деполяризация (фаза 0) почти исключительно связана с входом Na+ в кардиомиоцит. В то же время Na+ каналы остаются открытыми только в течение тысячных долей секунды, и затем они быстро инактивируются, предотвращая дальнейший ток натрия внутрь клетки. Фаза 1 представляет собой ранний короткий период ограниченной реполяризации. Она происходит быстро вследствие активации транзиторного выходящего тока, создаваемого, главным образом, К+. В результате такого транзиторного выхода позитивно заряженных ионов клетка на короткое время частично реполяризуется. Во время плато потенциала действия Ca2+ входит в кардиомиоциты через кальциевые каналы, которые активируются и инактивируются гораздо медленнее, чем быстрые Na+ - каналы. Во время горизонтального участка фазы 2 такой вход положительного заряда, переносимого Ca2+, сбалансирован выходом положительного заряда, переносимого К+. Вход Са2+ в клетку во время плато вовлечен в сопряжение процессов возбуждения и сокращения. Процесс окончательной реполяризации (фаза 3) начинается в конце фазы 2, когда выход К+ из клетки сердца начинает превышать вход Са2+.

Быстрая деполяризация наступает перед началом нарастания силы сокращения, а завершение реполяризации приблизительно совпадает с пиком силы сокращения. Релаксация мышцы происходит главным образом во время фазы4 потенциала действия. Деполяризация мембраны кардиомиоцитов открывает потенциалзависимые кальциевые ионные каналы. В сократительных клетках сердца процесс электромеханического сопряжения возбуждения и сокращения миокарда обусловлен ионами Ca2+ внеклеточной среды.

В норме сердечный импульс, вызывающий сердечное сокращение, вырабатывается в С-А узле. Импульс распространяется в мышцы предсердий через межклеточные контактные мостики. В связи с тем, что предсердно-желудочковые клапаны окружает фиброзная ткань, прохождение электрического импульса от предсердий к желудочкам возможно только через А-В узел. Как только электрический импульс достигает А-В узла, происходит задержка его дальнейшего проведения. Пауза в проведении импульса в месте А-В узла дает предсердиям время для их сокращения и полного освобождения от содержимого до начала возбуждения желудочков. Такая задержка позволяет А-В узлу препятствовать проведению слишком частых стимулов от предсердий к желудочкам при предсердных тахикардиях. Выйдя из А-В узла, сердечный потенциал действия распространяется по быстропроводящим пучкам Гиса и волокнам Пуркинье к основной массе клеток миокарда желудочков. Это обеспечивает координированное сокращение кардиомиоцитов желудочков. Метод электрокардиографии основан на том, что в процессе распространения возбуждения по миокарду поверхность невозбужденных кардиомиоцитов несет положительный заряд, а возбужденных – отрицательный. При этом возникает электрическое поле, которое можно зарегистрировать с поверхности тела. Важно помнить, что ЭКГ отражает возбуждение сердца, но не его сокращение.