Естественные антикоагулянты – физиологические ингибиторы свертывания крови, способствующие сохранению ее жидкого состояния за счет предотвращения генерализации локального процесса коагуляции. Естественные антикоагулянты подразделяются на первичные, самостоятельно синтезируемые в организме, и вторичные, образующиеся в процессе свертывания крови, фибринолиза и активации других протеолитических систем.
К ингибиторам, блокирующим образование протромбиназы, относятся витамин – К – зависимые протеины С, S (ПС, ПS) и особый белок, синтезируемый эндотелием, - тромбомодулин. Под воздействием тромбомодулина и связанного с ним тромбина ПС переходит в активное состояние, чему способствует его кофактор - ПS. Активированный ПС расщепляет и инактивирует факторы Vа и VIIIа и, тем самым, препятствует образованию протромбиназы по внутреннему пути и переходу протромбина в тромбин. Действие ПС также направлено на инактивацию ингибитора тканевого активатора плазминогена.
Сниженный уровень ПС является фактором риска возникновения тромбоза. Дефицит ПС может быть наследственным или приобретенным. Проявление тромботических явлений начинается при снижении уровня ПС до 40 – 50%. В биологическом аспекте различают два типа дефицита ПС. Первый тип характеризуется одновременным снижением уровня и активности ПС, второй – нормальным уровнем ПС, но пониженной его активностью. Отмечена связь между степенью недостаточности ПС и риском возникновения тромбоза. На долю этого типа тромбофилии приходится от 4 до 8% и более всех рецидивирующих тромбоэмболий.
Dahlback B. и соавт. в 1993 году впервые диагносцировали и описали наследственную тромбофилию, обусловленную резистентностью Vа фактора к активированному ПС, что создает высокий риск тромбозов у лиц молодого и среднего возраста. В основе данной патологии лежит точечная мутация гена фактора V – замещение Arg 506 на Gln, обозначаемая как аномалия V – Leiden, в результате чего фактор Vа не может инактивироваться активным ПС. Вторичный дефицит ПС связан с нарушением его синтеза в гепатоцитах и\или с К - витаминной недостаточностью. На долю этой формы тромбофилии приходится от 4 до 64%.
По мнению некоторых исследователей, значение ПС следует рассматривать как один из показателей внутрисосудистого микросвертывания крови. Однако, имеющиеся в литературе сведения об уровне ПС при ИБС немногочисленны и неоднозначны. Schmitz – Huebner в 1988 году не было найдено связи между наличием и выраженностью коронарного атеросклероза и уровнем ПС.
В работах Neri Serneri, в 1984 году, наблюдалось увеличение ПС у больных, перенесших ИМ за 6 – 12 месяцев до обследования. В других исследованиях, у пациентов с ИБС, значение ПС и его активность были повышены или соответствовали норме. Развитие ИМ приводило к понижению уровня ПС до нормальных цифр. Было отмечено, что перед манифестацией ИМ концентрация ПС значительно повышалась, а его резкое падение на фоне развившегося ИМ указывало на неблагоприятный для жизни прогноз.
Одним из ведущих антикоагулянтов является белок антитромбин III (АТ III). Самостоятельно АТ III обладает слабым антикоагулянтным действием. В то же время он способен образовать комплекс с сульфатированным полисахаридом гликозамингликаном гепарином. Этот комплекс связывает и инактивирует факторы IIa, IXa, Xa, XIa, XIIa, калликреин и плазмин.
Уменьшение концентрации АТ III является важным этиологическим фактором тромбофилии. Это патологическое состояние развивается при снижении его уровня до 60% от нормы. В свою очередь факторами, приводящими к уменьшению содержания АТ III, являются наследственный дефицит АТ III, снижение его синтеза (например, при циррозе печени), увеличение его потребления (при различных коагулопатиях), протеолиз, усиленная потеря АТ III (при кровотечениях, нефротическом синдроме, энтеропатиях), другие факторы (терапия гепарином, гиперлипидемия).
Активность АТ III значительно снижается у больных с сердечно – сосудистыми заболеваниями. При ИБС установлена корреляция между значительным снижением концентрации АТ III и атеросклеротическими изменениями коронарных артерий по данным коронарограмм. В исследовании Rotterdam Study было продемонстрировано, что у мужчин при атеросклерозе периферических артерий средней тяжести активность АТ III была высокой, а при более серьезном течении заболевания отмечалось ее снижение. У женщин соотношение активности АТ III с тяжестью атеросклеротического процесса было линейным. При этом, связь АТ III и атеросклероза не зависела от курения, индекса массы тела, липидов сыворотки, концентрации фибриногена и фактора VII. У больных с низким уровнем АТ III в сочетании с повышенным содержанием растворимого фибрина и продуктов расщепления фибрина\фибриногена заболевание часто осложнялось ИМ и нарушением мозгового кровообращения.