Коронарография (КАГ) — это рентгеноконтрастный метод исследования сосудов сердца, который позволяет детально оценить состояние коронарных артерий, определить характер, место и степень сужения их просвета. Этот метод считается «золотым стандартом» в диагностике ишемической болезни сердца (ИБС).
КАГ активно применяют в кардиологической практике. В последнее десятилетие это исследование стало рутинным диагностическим методом в комплексном обследовании больных ИБС. Тем не менее, в практической работе часто возникают вопросы о показаниях и сроках проведения КАГ в различных клинических ситуациях.
КАГ — инвазивное диагностическое исследование, проводимое для оценки состояния коронарных артерий и коронарного кровотока, обнаружения патологических изменений артерий, а также для качественной и количественной характеристики поражённых сегментов артерий.
При ангиографическом исследовании в коронарные артерии селективно вводят рентгеноконтрастное вещество и производят многопроекционную съёмку. Исследование проводят в лаборатории, оснащённой современными ангиографическими установками, где есть все условия и необходимое оборудование для борьбы с большими и малыми осложнениями (при постоянном мониторировании ЭКГ и АД). Исследование проводят традиционным бедренным доступом (в последние годы широко применяют лучевой доступ).
Задачами КАГ являются:
· уточнение диагноза в случаях недостаточной информативности результатов неинвазивных методов обследования
· определение возможности реваскуляризации миокарда и характера вмешательства
Полученные в результате ангиографического исследования данные позволяют наиболее объективно определить тактику ведения больного и своевременно выбрать оптимальный метод лечения: консервативная терапия или операция реваскуляризации миокарда (эндоваскулярная ангиопластика и стентирование коронарных артерий и аортокоронарных шунтов или аортокоронарное шунтирование).
Также, КАГ позволяет определить:
• тип кровоснабжения миокарда и варианты отхождения коронарных артерий
• наличие, локализацию, протяжённость, степень и характер атеросклеротического поражения коронарного русла
• признаки осложнённого поражения (тромбоз, изъязвление, кальциноз и т.д.)
• спазм коронарной артерии
• миокардиальный мостик
• степень коллатерального кровотока
• аномальную анатомию коронарных артерий
По срокам выполнения КАГ условно можно разделить на:
• экстренную
• неотложную
• плановую
Экстренная КАГ (в течение 6 ч) выполняется в случае развития острого коронарного синдрома (ИМ, нестабильная стенокардия), при рецидивирующем болевом синдроме, рефрактерном к адекватной антиангинальной терапии.
Неотложная КАГ (в течение 6-12 ч) выполняется:
• при ухудшении состояния больного, находящегося на лечении в стационаре по поводу прогрессирования стенокардии напряжения
• в случае присоединения приступов стенокардии покоя
• при отсутствии эффекта от максимальной антиангинальной терапии
• в случае ухудшения состояния больного после проведённой эндоваскулярной операции или аортокоронарного шунтирования (болевой синдром, отрицательная динамика на ЭКГ, повышение уровня кардиоспецифических ферментов и др.)
Плановая КАГ проводится в следующих случаях:
• Объективные признаки ишемии миокарда: преходящие изменения ишемического характера, зарегистрированные на ЭКГ покоя или по данным суточного мониторирования ЭКГ; положительная проба с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил-тест, ЧПЭС, стресс-ЭхоКГ, сцинтиграфия миокарда)
• Приступы стенокардии напряжения и покоя на фоне антиангинальной терапии
• Ранняя постинфарктная стенокардия
• Критерии высокого риска ИБС по результатам неинвазивного обследования
• Опасные желудочковые нарушения ритма в анамнезе с высоким риском клинической смерти, указание на внезапную клиническую смерть
• Перед операциями на клапанном аппарате сердца после 40-летнего возраста
• Дифференциальная диагностика с некоронарогенными заболеваниями миокарда (в том числе атипичный болевой синдром, ДКМП, ГКМП)
• Социальные показания при минимально выраженных и нечётких признаках ишемии миокарда, при условии, что профессия больного связана с риском для жизни других людей (лётчики, водители) или боевыми дежурствами
• У больных после трансплантации сердца общепринятый протокол наблюдения включает ежегодное проведение КАГ, часто в сочетании с ВСУЗИ
Риск осложнений при проведении КАГ не превышает 2% и в значительной степени зависит от тяжести состояния больного и сопутствующих заболеваний.
В настоящее время считается, что абсолютных противопоказаний для проведения КАГ нет. К относительным противопоказаниям относят ряд состояний:
• острая почечная недостаточность
• хроническая почечная недостаточность (уровень креатинина в крови не более 150 ммоль/л)
• активное желудочно-кишечное кровотечение, обострение язвенной болезни
• выраженная коагулопатия
• выраженная анемия
• острое нарушение мозгового кровообращения
• выраженное нарушение психического состояния больного
• серьёзные сопутствующие заболевания
• отказ больного от возможного дальнейшего лечения после исследования
• анафилактический шок на контрастное вещество в анамнезе
• выраженное поражение периферических артерий, ограничивающее артериальный доступ
• декомпенсированная сердечная недостаточность или острый отёк лёгких
• злокачественная АГ, плохо поддающаяся медикаментозному лечению
• интоксикация сердечными гликозидами
• выраженное нарушение электролитного обмена
• лихорадка неизвестной этиологии и острые инфекционные заболевания
Обследование больного перед КАГ включает:
• уточнение анамнеза заболевания, оценка клинического состояния, сопутствующей патологии
• лабораторные исследования: определение маркёров гепатитов, ВИЧ, RW,определение группы крови, резус-фактора, проведение общего анализа крови, биохимического анализа крови
• инструментальные обследования: ЭКГ, ЭхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки; УЗДГ брахиоцефальных артерий, артерий нижних конечностей
Перед проведением КАГ пациент в обязательном порядке подписывает форму информированного согласия.
Подготовка к ангиографическому исследованию включает:
• подготовка места пункции (правое запястье, правая паховая складка)
• душ, туалет, смена постельного белья
• плановый приём лекарств
• явка пациента натощак
• видеокассета и лазерный диск
При анализе коронарограмм оценивают следующие признаки, характеризующие изменения коронарного русла:
- локализация, длина, диаметр и конфигурация коронарных артерий
- наличие и степень обструкции коронарного просвета
- характер поражения (в том числе наличие атеромы, тромба, расслоения, спазма или миокардиального мостика)
- наличие кровотока
- присутствие и количество коллатеральных сосудов
Анализ кровотока по стенозированной коронарной артерии осуществляется в соответствии с классификацией, предложенной исследовательской группой рандомизированного исследования Тромболизис при Инфаркте Миокарда (TIMI):
Кровоток степени TIMI – 0: отсутствие перфузии – дистальнее места сужения или окклюзии нет антеградного кровотока.
Кровоток степени TIMI – I: отсутствие перфузии с частичным поступлением контрастного вещества дистальнее места сужения –контрастное вещество проникает за область сужения, но «смывается» и не может адекватно заполнить дистальное коронарное русло за время выполнения ангиографии.
Кровоток степени TIMI – II: слабая перфузия – контрастное вещество проникает за зону сужения и заполняет дистальное русло артерии, однако скорость проникновения и скорость вымывания контраста значительно замедлены по сравнению с аналогичными показателями в кровоснабжаемых нестенозированными сосудами сегментов.
Кровоток степени TIMI – III: полная перфузия – антеградный кровоток дистальнее стеноза, контрастирование сопоставимо по скорости заполнения и вымывания с контрастированием сравнимых участков коронарного русла, кровоснабжаемых несуженными венечными артериями.
Для оценки характера и тяжести стенозирующего процесса в венечных артериях используется модифицированная морфологическая классификация стенозов АСС\АНА (American College of American Heat Association, 1988 г.):
Тип А – минимальная сложность, высокая частота успеха ТЛБАП (более 85%), низкая степень риска (частота осложнений менее 5%);
Тип В – средняя сложность, средняя частота успеха ТЛБАП (60 – 85%), средняя степень риска (частота осложнений 10 – 15%);
Тип С – высокая сложность, низкая частота успеха баллонной дилатации (менее 60%), высокая степень риска (частота осложнений 20 – 25%).
Всем больным, перенёсшим инвазивную процедуру, необходим контроль эффективности давящей повязки и состояния места пункции артерии, температуры тела. Необходима регистрация ЭКГ, контроль АД, диуреза, а при наличии сопутствующей патологии - мониторинг соответствующих параметров. Больной должен выпить 1 л негазированной питьевой воды в течение 1 ч — на следующий день необходимо провести контроль общего анализа мочи. Постельный режим после использования бедренного доступа — до 24 ч, после лучевого доступа — 2-3 ч. При выполнении процедуры лучевым доступом больного можно выписывать из стационара через 3-4 ч после процедуры, при бедренном доступе, как правило, через 18-24 ч. Дальнейшая тактика ведения больного на амбулаторном этапе в основном определяется характером и степенью поражения коронарных артерий.
Мне бы хотелось остановиться на перечислении показаний к КАг при определенных состояниях:
Показаниями для назначения больному КАГ при стабильной стенокардии для решения вопроса о возможности выполнения ангиопластики или шунтирования являются:
• тяжелая стенокардия III-IV ФК, сохраняющаяся при оптимальной антиангинальной терапии
• признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных методов
• наличие у больного в анамнезе эпизодов ВС или опасных желудочковых нарушений ритма
• прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных тестов
• сомнительные результаты неинвазивных тестов у лиц с социально значимыми профессиями (водители общественного транспорта, летчики и др.)
Рекомендации по проведению коронарной ангиографии с целью установления диагноза у больных стабильной стенокардией (ЕОК, 2006).
Класс I
• Тяжелая стабильная стенокардия (III-IV функционального класса по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества) и высокая вероятность наличия коронарной болезни сердца, особенно при отсутствии адекватного ответа на медикаментозную терапию (В)
• Остановка сердца в анамнезе (В)
• Серьезные желудочковые аритмии (С)
• Раннее развитие среднетяжелой или тяжелой стенокардии после реваскуляризации миокарда (чрескожного вмешательства на коронарных артериях или аортокоронарного шунтирования) (С).
Класс II а
• Неоднозначные или противоречивые результаты неинвазивных тестов при наличии среднего или высокого риска коронарной болезни сердца (С)
• Высокий риск рестеноза после чрескожного вмешательства на коронарных артериях (в прогностически важной области) (С)
Показаниями к проведению диагностической КАГ у больных с нестабильной стенокардией и ОИМ без подъема сегмента ST являются:
1. Пациенты с нестабильной стенокардией высокого или среднего риска, резистентной к первоначальной адекватной медикаментозной терапии или рецидивами симптомов после первоначальной стабилизации. В указанных случаях КАГ должна быть выполнена по экстренным показаниям, т.е. в максимально ранние сроки.
2. Пациенты с нестабильной стенокардией, имевшие изначально критерии низкого клинического риска, но при последующем выполнении неинвазивных тестов выявлены критерии высокого риска.
3. Сохраняющиеся или вновь возникающие симптомы ишемии в покое или при нагрузке (вне зависимости от наличия изменений на ЭКГ).
4. Признаки шока, выраженного застоя в легких или продолжительной гипотензии.
Показания к проведению диагностической КАГ у пациентов с рецидивом стенокардии после операции реваскуляризации миокарда
1. Подозрение на острую окклюзию или подострый тромбоз после операции чрескожной реваскуляризации.
2. Возвратная стенокардия или выявление критериев высокого риска при неинвазивных исследованиях в течение 9 месяцев после выполнения чрескожной реваскуляризации.
3. Возвратная стенокардия в течение 12 месяцев после проведения операции коронарного шунтирования.
4. Выявление критериев высокого риска по данным неинвазивных тестов в любом сроке после реваскуляризации.
5. Пациентам после ЧКВ с подозрением на рестеноз в течение 1-го месяца при отсутствии жалоб с критериями высокого риска по данным неинвазивных исследований.
6. Возвратная стенокардия, возникшая в срок более 1 года после операции реваскуляризации при отсутствии критериев высокого риска по данным неинвазивных исследований.
7. Пациенты после операции коронарного шунтирования, с отсутствием жалоб, но с выявленным ухудшением по данным неинвазивных исследований, без критериев высокого риска.
Показания к проведению диагностической КАГ при поступлении пациента с подозрением на острый инфаркт миокарда (подъем сегмента ST или появление блокады левой ножки пучка Гиса на ЭКГ)
1. Пациентам любого возраста, которым может быть выполнена чрескожная реваскуляризация инфаркт-связанной артерии в сроки до 12 часов от начала острого инфаркта миокарда (или более 12 часов при сохраняющихся клинических проявлениях), как альтернатива тромболитической терапии.
Дополнительные условия:
- в первые 3 часа от начала ОИМ время, планируемое на организацию коронарографии и чрескожного вмешательства не должно превышать 60 минут. В сроки 3-12 часов – 90 минут;
- центр, где выполняются вмешательства у данной категории больных и операторы, выполняющие исследования должны обладать достаточным опытом;
- рекомендуется также наличие круглосуточной кардиохирургической поддержки на базе центра.
2. Как реперфузионная стратегия у пациентов в первые 12 часов ОИМ при противопоказаниях к проведению тромболитической терапии.
3. Пациенты с признаками кардиогенного шока, развившегося в сроки до 36 часов от начала ОИМ, которым реваскуляризирующая операция может быть выполнена в срок до 18 часов от появления признаков шока.
4. Пациенты, которым была проведена тромболитическая терапия, однако есть признаки, что реперфузия не состоялась и может быть выполнено «спасительное» чрескожное вмешательство (rescue PCI).
5. Выраженные нарушения гемодинамики (но не кардиогенный шок), резистентные к медикаментозному лечению.
Рекомендации для проведения КАГ у пациентов с Q или не-Q ИМ в процессе госпитального лечения:
1. Спонтанная ишемия миокарда или ишемия при минимальных физических нагрузках.
2. Перед хирургической коррекцией механических осложнений инфаркта миокарда (острая митральная недостаточность, дефект межжелудочковой перегородки, псевдоаневризма желудочка сердца и т.д.).
3. Сохраняющаяся нестабильность гемодинамики.
4. Пациенты с ФВ левого желудочка < 40% в сочетании с застойной сердечной недостаточностью, предшествующей реваскуляризацией, либо с наличием злокачественных аритмий.
5. При подозрении на нетромботическую природу возникновения инфаркта миокарда (эмболия, артериит, травма, метаболические или гематологические заболевания, спазм, спонтанная диссекция интимы).
6. Наличие постинфарктой стенокардии.
7. Повторные эпизоды желудочковой тахикардии и/или фибрилляции желудочков, устойчивые к медикаментозной терапии при отсутствии признаков ишемии миокарда.
Рекомендации для проведения диагностической КАГ у пациентов, перенесших ИМ, после окончания стационарного этапа лечения:
1. Повторные эпизоды желудочковой тахикардии/фибрилляции желудочков, устойчивые к медикаментозной терапии.
2. Ишемия при небольших нагрузках с изменениями на ЭКГ и/или нарушениями перфузии по данным изотопных исследований.
3. Клинически значимая застойная сердечная недостаточность на этапе стационарного лечения.
4. Невозможность выполнения нагрузочных тестов, ФВ ЛЖ < 45%.
Рекомендации к проведению диагностической КАГ при клапанной патологии сердца и приобретенных пороках сердца:
1. Перед клапанной хирургией или баллонной вальвулопластикой у взрослых при наличии загрудинных болей, положительных результатах нагрузочных тестов или в обоих случаях.
2. Перед клапанной хирургией у пациентов старше 40 лет, без загрудинных болей и/или наличием множественных факторов риска развития коронарной патологии.
3. Инфекционный эндокардит с признаками эмболии коронарных артерий.
Рекомендации к проведению диагностической КАГ при иных состояниях:
1. Заболевания, поражающие аорту, когда данные о наличии или отсутствии вовлечения коронарных артерий в патологический процесс необходимы для хирургической коррекции патологии (т.е. диссекция или аневризма аорты с подтвержденным наличием коронарной патологии).
2. Гипертрофическая кардиомиопатия при наличии стенокардии.
3. Высокий риск наличия коронарной патологии, когда планируются другие операции на сердце (т.е. перикардэктомия или удаление эмболов из легочной артерии).
4. Потенциальный донор сердца, чей профиль факторов риска указывает на повышенную вероятность наличия коронарной патологии.
5. Асимптоматичные пациенты с болезнью Кавасаки, у которых при проведении эхокардиографии выявлены аневризмы коронарных артерий.
6. Недавняя тупая травма грудной клетки с подозрением на наличие инфаркта миокарда без указаний на наличие патологии коронарных артерий в прошлом.